慢病管理是降低疾病负担，提升全民健康素质，推进“健康中国”建设的重要手段。为推进健康微山建设，微山县人民医院在慢病管理领域进行了长达5年的探索，借助家医服务、医联体以及慢病管理信息化平台，充分落实了慢病管理的“五个关键”，成功锻造了慢病管理的“微山经验”，受到业内广泛关注。

谋划慢病管理新机制

微山县人民医院发力慢病管理，与当地特殊的地理位置有着紧密关系。微山县南北狭长126公里，各乡镇沿湖分布，大多距县城较远，群众看病就医十分不便，尤其是一些需要长期随访、管理的慢性疾病患者。全县亟待建立全新的“慢病管理”机制。

2016年，微山县人民医院以加入中华预防医学会“全国十家基层互联网慢病管理领航项目试点医院”为标志，慢病管理工作正式起步。

医院于2017年1月1日成立专门的“慢病管理办公室”。此办公室的成立，让医院慢病管理有了责任人和牵头人。同年，为夯实慢病管理工作，顺畅上下转诊机制，医院还联合6家卫生院成立了松散型医联体，专门组织架构的搭建，为县域慢病管理工作奠定了良好基础。

在实际工作中，微山县人民医院以家庭医生服务和医联体两个平台为依托，实现对全县慢性疾病的早筛查、早诊断、早治疗，打造 “提前干预、全员参与”的慢病防治格局。在家庭医生服务方面，医院转变卫生服务模式，建立了专门的“家庭医生”巡回医疗队，并为其配备了便携式信息终端设备，筛查患者时，将健康信息录入数据库，实行一人一档一登记，做到“精准到人，精准到病”。

在医联体方面，为建立良好的慢性病防治网络，医院以信息化、学科建设为重点，提升基层医疗服务能力。工作中，医院通过派遣专家、专科共建、业务指导、同质化服务等措施，提升基层慢病诊疗水平。积极对接医联体各单位医师，通过持续组织开展医联体培训巡讲，召开各类专题知识讲座、医联体查房，将上级医院新技术新项目充分下沉到各成员单位。

此外，医院稳步推进医院信息平台项目建设，以资源共享为核心，实现行政管理、资源配置、医保结算、家庭医生、慢病管理等多方面的统一，实现医院内部信息与医联体信息的全面集成和共享。同时，各成员单位依托县人民医院实现慢病档案管理、病情病历管理和各类辅助检查，实现医联体内数据互联互通，更好地服务于慢病人群。目前，微山县域“医联体”已拥有成员单位29个，覆盖16个乡镇街道、开发区，惠及全县72万人口。

落实规范防治“五个关键”

在全新的管理机制下，医院紧紧围绕慢病管理的五个关键——“发现患者、纳入管理、规范诊疗、患者教育、跟踪随访”，对慢病患者进行全程规范化管理，向患者提供多样化、人性化的诊疗服务。

识别患者：微山县人民医院通过健康体检、家庭医生、巡回医疗和医联体等多种途径，以及常规检查手段和CTA、DPN、ACR、DR等多种筛查方式，筛选高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤等慢病患者。2018年，医院与第三方协作，加入糖尿病大数据驱动的创新医疗服务平台，以“眼底检查”为突破口监测慢病并发症。

纳入管理：医院每周对筛选出的患者信息进行跟踪。责成慢病责任科室，根据病种分批分给各科室医生，运用慢病平台进行管理。

患者教育：2021年，慢病管理中心为慢病患者推送药学提醒95164条，发送随访信息33000人次，发送复诊提醒18656人次。医院还通过定期开展高血压、糖尿病等慢病知识宣传，进行健康生活方式讲座、义诊、主题日等活动，提高居民健康意识。

跟踪随访：慢病管理科室病人出院后每2周、1月、3月、6月、12月病人分配给管床医生，询问出院后一般情况、症状、给药情况进行健康指导，制定下次复查、随访时间，督促慢病医生完成待随访的慢病病人，累计全年慢病医生共坐诊155人次，满意度回访3400人次，满意度为97.3%。

通过上述措施的施行，微山县人民医院慢病管理工作取得明显成效。即：自成立慢病办公室以来，医院对全县（高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、肿瘤、慢阻肺）患者进行筛查和跟踪管理，共收集慢病9254人次，随访率95%，随访建档率达到54%。针对高危人群及患者制定出了个体生活方式干预流程，规范了慢病患者的诊疗和管理流程，实现了微山慢病管理的首个阶段性目标。

值得关注的是，慢病管理也带动了医院学科升级。2018至2019年，医院先后通过了中国基层胸痛中心、国家级慢病管理中心、呼吸与重症医学中心（PCCM）、国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）、济宁市脑卒中防治中心等多个中心建设。2020年11月11日，在济南召开的县域重大疾病急慢结合管理体系建设山东启动会上，微山县人民医院被遴选为“全县贯通”项目山东省试点医院。2021年10月，医院参加平战结合的慢病协同管理体系建设项目，纳入中国慢病协同体系，被推荐为中国慢病协同体示范单位。

下一步，微山县人民医院将充分发挥在健康管理和疾病管理方面的核心技术和经验，以县域慢病管理中心为主体，上接上级医院，下联乡村医生慢病防控体系，建立县域慢病管理中心数据上报“直通车”。同时，建立统一的质量控制标准，通过冠心病、高血压、糖尿病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤（六病）的规范化管理，稳步提高“六病”治疗率、控制率、减少并发症发生率和过早死亡率。此外，还将进行有计划地机会性筛查，通过对“六病高危人群”的健康管理，综合控制生活方式和行为危险因素，提高人群慢病危险因素控制率，提高高危人群中健康血压、健康血糖、健康血脂、健康体重、健康“呼吸”的比例，共同实现县域慢病健康的管理。